Травматический шок

Шок — это состояние недостаточного притока крови
к тканям организма вследствие нарушения системы
кровообращения.
Первоначальные симптомы
могут включать слабость, учащенное сердцебиение,
учащенное дыхание, повышенное потоотделение,
беспокойство и сильную жажду.

Симптомы могут также проявляться потерей сознания или остановкой сердца в случае развития патологии или появления осложнений.

Шоковые состояния делятся на четыре типа в зависимости от основной причины:

  1. гиповолемический,
  2. кардиогенный,
  3. обструктивный,
  4. распределительный.

Гиповолемический шок может быть вызван кровотечением, рвотой или панкреатитом.

Кардиогенный шок является следствием инфаркта или контузии сердца.

Обструктивный шок может быть вызван тампонадой сердца или напряженным пневмотораксом.  

Распределенный шок возникает на фоне сепсиса, травм спинного мозга и при передозировках.

Диагноз выставляется на основании сочетания симптомов, физиологического обследования и лабораторных исследований. Снижение пульсового давления (систолическое артериальное давление минус диастолическое артериальное давление) или учащенное сердцебиение часто являются первыми признаками появления патологии.

Частота сердечных сокращений, деленная на величину систолического артериального давления, определяется как индекс шока (ШИ). Показатель шокового индекса больше 0,8, считается более весомым подтверждением диагноза, чем низкое кровяное давление или высокая частота сердечных сокращений в изоляции.

Экстренная медицинская помощь при шоковых состояниях может включать:

  1. Освобождение дыхательных путей от крови и другой жидкости для обеспечения полноценного дыхания:
  2. Остановка кровотечения — для этого может потребоваться хирургического вмешательство или эмболизация;
  3. Внутривенное введение жидкости, такой как раствор Рингера или эритроцитарная масса;
  4. Поддержание нормальной температуры тела;
  5. В отдельных случаях — применение вазопрессоров.

Признаки и симптомы

У некоторых пострадавших симптомы шока проявляются менее выражено, например, только в виде некоторой спутанности сознания и слабости.

Общими признаками для всех типов шока являются низкое кровяное давление, снижение мочеиспускания и спутанность сознания, но эти симптомы проявляются не во всех случаях.

В большинстве случаев наблюдается учащенное сердцебиение. Тем не менее, у лиц, принимающих Бета-адреноблокаторы, у спортсменов, а также в 30% случаев при шоке, вызванным внутрибрюшным кровотечением, наблюдается нормальная или медленная частота сердечных сокращений.

Отдельные подтипы шока могут иметь дополнительные симптомы.

Гиповолемия

Гиповолемическое состояние характеризуется уменьшением объема циркулирующей крови.

Симптомы:

  • Слабость и учащение пульса из-за снижения кровотока в сочетании с тахикардией;
  • Охлаждение и липкость кожных покровов;
  • Учащенное и поверхностное дыхание, вызванное стимуляцией симпатической нервной системы;
  • Гипотермия из-за снижения перфузии и испарения пота;
  • Жажда и сухость во рту вследствие обезвоживания организма;
  • Холодная и пятнистая кожа, особенно конечностей, из-за недостаточной перфузии кожи.

Геморрагический шок

Степень тяжести геморрагического шока может быть оценена по шкале от 1 до 4 по физическим признакам.  Индекс шока (частота сердечных сокращений, деленная на систолическое артериальное давление) является более достоверным показателем выявления степени кровопотери, чем частота сердечных сокращений и показатели артериального давления. Но этот показатель не всегда удачен в определении степени кровопотерь, связанных с беременностью.

Степени кровопотери

Характеристика

  • I степень (лёгкая)
<15% (0,75 л) минимальное увеличение сердцебиения, нормальное кровяное давление
  • II степень (средняя)
15-30% (0,75-1,5 л) учащенное сердцебиение, низкое кровяное давление
  • III (тяжёлая)
30-40% (1,5-2 л) очень быстрый сердечный ритм, низкое кровяное давление, спутанность сознания жидкости и пониженные эритроциты.
  • IV (крайне тяжёлая)
> 40% (> 2 л) критическое кровяное давление и частота сердечных сокращений. В данном случае потребуются серьёзные хирургические вмешательства.

 

Кардиогенный

Симптомы кардиогенного шока включают в себя:

  • Растянутые яремные вены из-за увеличения венозного давления;
  • Слабый или отсутствующий пульс;
  • Нарушения сердечного ритма, учащенное сердцебиение;
  • Парадоксальный пульс (Pulsus paradoxus) при тампонаде сердца;
  • Снижение артериального давления.

Обструктивный

Обструктивный шок включает тампонаду сердца, тромбоэмболию легочной артерии и

пневмоторакс напряжения.

Распределительный

Распределительный шок имеет инфекционные, анафилактические, эндокринные (например,

надпочечниковая недостаточность), токсические и нейрогенные причины.

Септический шок

Проявления септического шока:

  • Системная адгезия лейкоцитов к эндотелиальным клеткам;
  • Снижение сократимости сердца;
  • Повышенный уровень нейтрофилов.

Основные проявления возникают из-за большого выброса гистамина, который вызывает интенсивное расширение кровеносных сосудов. Пациенты у которых диагностируется состояние септического шока также, с высокой вероятностью, будут иметь положительный ответ по критериям SIRS (Синдром системного воспалительного ответа).  Наиболее эффективным лечением для таких пациентов является раннее распознавание симптомов и раннее введение широкого спектра специфических для организма антибиотиков.

Причины

Шок является общей конечной точкой многих заболеваний.  

Он делится на четыре главных типа в зависимости от основной причины: гиповолемический, дистрибутивный, кардиогенный и обструктивный.  

Низкое кровяное давление (Гиповолемический)

Гиповолемический шок является наиболее распространенным видом рассматриваемой патологии, вызываемым недостаточным объемом кровообращения . Его основной причиной является кровотечение (внутреннее или внешнее) или обезвоживание.  Рвота и диарея являются наиболее распространенной причиной такого шока  у детей.  Другими причинами являются ожоги, воздействие окружающей среды и избыточная потеря мочи из-за диабетического кетоацидоза и не сахарного диабета.

Кардиогенный

Кардиогенный шок вызван неспособностью сердца эффективно перекачивать кровь в результате различных нарушений работы сердечной системы.

Это может быть связано с повреждением сердечной мышцы, чаще всего из-за обширного инфаркта миокарда. Другими причинами кардиогенного шока являются дизритмия, кардиомиопатия / миокардит , застойная сердечная недостаточность (ЗСН), контузионный сердечный приступ или заболевания, нарушающие работу клапанов сердца .


Обструктивный

Обструктивный шок происходит из-за обструкции кровотока вне сердца.

Обстоятельства, приводящие к обструктивному шоку:

  • Тампонада сердца, при которой жидкость в перикарде предотвращает приток крови в сердце (венозный возврат);
  • Констриктивный перикардит, при котором перикард сжимается и затвердевает
  • Напряженный пневмоторакс. За счет повышения внутригрудного давления предотвращается приток крови к сердцу (венозный возврат);
  • Гипертрофический субаортальный стеноз — чрезмерно толстая желудочковая мышца, динамически перекрывающая желудочковый тракт оттока;
  • Тромбоэмболия легочной артерии является результатом тромбоэмболического инцидента в кровеносных сосудах легких и препятствует возвращению крови к сердцу;
  • Аортальный стеноз препятствует кровообращению, затрудняя отток желудочкового тракта;
  • Гипертрофический субаортальный стеноз — чрезмерно толстая желудочковая мышца, динамически перекрывающая желудочковый тракт оттока.

Распределительный

Распределительный шок происходит из-за нарушения дыхания, что препятствует производству  энергии клетками.

Формы распределительного шока

Септический шок является наиболее распространенной причиной дистрибутивного шока, вызванного подавляющей системной инфекцией. Часто это приводит к расширению сосудов и возникновению гипотонии. Септический шок может быть вызван грамотрицательными бактериями, такими как Escherichia coli, виды Proteus, Klebsiella pneumoniae, которые имеют в своей полости эндотоксин, оказывающий неблагоприятное биохимическое, иммунологическое и иногда неврологическое воздействие. Другими агентами, способными провоцировать возникновение септического шока являются грамположительные кокки, такие как пневмококки и стрептококки, некоторые грибы, а также грамположительные бактериальные токсины.

Анафилактический шок возникает в результате тяжелой анафилактической реакцией на аллерген, антиген, лекарственный препарат или чужеродный белок, вызывающий выделение гистамина. Гистамин провоцирует обширное расширение сосудов, что приводит к гипотонии и повышенной проницаемости капилляров.

Травмы верхних отделов позвоночника могут вызвать нейрогенный шок. Классические симптомы включают замедление сердцебиения из-за потери сердечного тонуса. В результате расширения периферических кровеносных сосудов увеличивается температура кожных покровов.

Эндокринный шок является следствием эндокринных нарушений, таких как:

  • Гипотиреоз (может считаться формой кардиогенного шока) — у пострадавших, находящихся в критическом состоянии, снижается сердечный выброс, что может привести к гипотонии и дыхательной недостаточности.
  • Тиреотоксикоз (кардиогенный шок) может вызывать обратимую кардиомиопатию.
  • Острая недостаточность надпочечников (дистрибутивный шок) часто является результатом прекращения лечения кортикостероидами без постепенного снижения дозировки. Операция и интеркуррентное заболевание у пациентов, получающих терапию кортикостероидами, без корректировки дозы, также могут привести к этому состоянию.

Патогенез

Одна из ключевых опасностей шока заключается в характере его развития. Состояние имеет тенденцию прогрессировать по принципу механизма положительной обратной связи. Плохое кровоснабжение приводит к повреждению клеток, что приводит к воспалительной реакции в ответ на последующее увеличение притока крови к пораженному участку.

Шок имеет четыре стадии развития, но поскольку это сложное и непрерывное состояние, нет внезапного перехода от одной стадии к другой. На клеточном уровне шок — это процесс, когда потребность в кислороде становится больше, чем подача кислорода.

Начальная стадия

На этом этапе состояние гипоперфузии вызывает гипоксию. Из-за недостатка кислорода, клетки выполняют ферментацию молочной кислоты. Поскольку кислорода, терминального акцептора электронов в цепи переноса электронов, мало, это замедляет поступление пирувата в цикл Кребса, что приводит к его накоплению. Накопление пирувата превращается в лактат с помощью лактатдегидрогеназы, следовательно, лактат имеет тенденцию накапливаться (вызывая лактоацидоз ).

Компенсаторная стадия

Эта стадия характеризуется тем, что организм использует физиологические механизмы, в том числе нервные, гормональные и биохимические механизмы в попытке изменить общее патологическое состояние. В результате ацидоза организм начинает гипервентилировать, чтобы избавиться от избытка углекислого газа (CO2). CO2 косвенно воздействует на уровень кислотности крови. Удаляя CO2 организм пытается повысить pH крови. Барорецепторы в артериях вызывают высвобождение адреналина и норадреналина. Норадреналин вызывает преимущественно вазоконстрикцию с легким увеличением частоты сердечных сокращений, в то время как адреналин преимущественно способствует увеличению частоты сердечных сокращений с небольшим влиянием на тонус сосудов; комбинированный эффект приводит к повышению артериального давления. Ренин-ангиотензин ось активируются, и аргинин вазопрессин (антидиуретический гормон; АДГ) выделяются для экономии жидкости через почки. Эти гормоны вызывают сужение сосудов почек, желудочно-кишечного тракта и других органов для отвода крови в сердце, легкие и мозг. Из-за уменьшения притока крови надпочечная система демонстрирует характерную низкую выработку мочи.

Прогрессивная стадия

Если причина кризиса не будет успешно устранена, шок перейдет к прогрессивной стадии, и компенсационные механизмы начнут выходить из строя. Из-за уменьшенной перфузии клеток ионы натрия накапливаются внутри, а ионы калия выходят наружу. По мере продолжения анаэробного метаболизма, усиливается метаболический ацидоз организма. Артериолярные гладкие мышцы и прекапиллярные сфинктеры расслабляются, так что кровь остается в капиллярах. Из-за этого гидростатическое давление будет увеличиваться, и в сочетании с выделением гистамина это приведет к утечке жидкости и белка в окружающие ткани. По мере того, как эта жидкость уходит, концентрация крови и вязкость увеличиваются, вызывая образование микроциркуляции.

Длительная вазоконстрикция также приведет к нарушению функционирования жизненно важных органов из-за снижения перфузии.  Если развивается ишемия кишечника, бактерии могут попасть в кровоток, что приведет к усилению осложнений эндотоксического шока.

Рефрактерная (необратимая) стадия

На этой стадии жизненно важные органы выходят из строя, и критическое состояние больше невозможно предотвратить. Происходит повреждение мозга и гибель клеток, летальный исход становится неизбежным. Одной из основных причин, почему шок необратим на этой стадии, является то, что большая часть клеточного АТФ разлагается на аденозин. Процесс происходит вследствие отсутствия кислорода в качестве электронного рецептора в митохондриальном матриксе. Аденозин легко перфузируется из клеточных мембран во внеклеточную жидкость, способствуя капиллярной вазодилатации, а затем превращается в мочевую кислоту. Поскольку клетки могут продуцировать аденозин только со скоростью около 2% от общей потребности клетки в час, даже восстановление оптимального показателя кислорода бесполезно в этот момент.

Диагноз

Первое изменение, наблюдаемое при шоке, — это увеличение сердечного выброса. За этим следует уменьшение смешанного насыщения венозным кислородом (SmvO2), уровень которого измеряется в легочной артерии через катетер. Если шок прогрессирует, анаэробный метаболизм будет происходить с повышенным содержанием молочной кислоты в крови. Несмотря на то, что обычно проводится множество лабораторных тестов — не существует единого теста, который бы ставил или исключал диагноз изолированно.

Лечение

Лечение может включать в себя защиту дыхательных путей через интубацию, если это необходимо для защиты от остановки дыхания. Также применяются кислородные добавки, внутривенные жидкости, пассивное поднятие ног (не в положении Тренделенбурга). При серьезной кровопотере, делается переливания крови.

Важно держать человека в тепле, а также попытаться помочь справиться с болью и тревогой, так как подобные состояния могут увеличить потребление кислорода.

Жидкости

Внутривенные жидкости рекомендуются при большинстве типов шока (например, 1–2 литра нормального солевого раствора в течение 10 минут).

Вопрос о том, какая именно внутривенная жидкость лучше, коллоиды или кристаллоиды, до сих пор остается открытым.  Чаще всего используют кристаллоиды так как они экономнее в цене. Если после первоначальной реанимации пациент прибывает в шоковом состоянии, следует вводить упакованные эритроциты, чтобы гемоглобин превышал 100 г / л.

Для пациентов с геморрагическим шоком, современные данные подтверждают эффективность ограниченного использования жидкостей для поддержания  легкой гипотонии (известной как разрешающая гипотензия).

Лекарства

Вазопрессоры могут быть использованы, если артериальное давление не улучшается с помощью Жидкостей. Нет доказательств существенного превосходства одного вазопрессора над другим. Однако использование допамина приводит к увеличению риска развития аритмии по сравнению с норэпинефрином. Обнаружено, что вазопрессоры не влияют на благоприятный исход при лечении геморрагического шока вызванного травмой, но могут быть полезны при нейрогенном шоке.

Было обнаружено, что активированный белок С (Xigris), при его активном использовании для лечения септического шока, не влияет на выживаемость и связан с рядом осложнений.  Xigris был снят с рынка в 2011 году, и клинические испытания были прекращены.

Использование бикарбоната натрия является спорным, так как не было прямых доказательств улучшения состояния пациента при его применении. Его использование рекомендовано, только если pH составляет менее 7,0.

Цели лечения

Целью лечения является достижение показателей выхода мочи более 0,5 мл / кг / ч, центрального венозного давления 8–12 мм рт.ст. и среднего артериального давления 65–95 мм рт.ст. Что касается самой травмы, основная цель — остановить кровотечение. Во многих случаях это требует хирургического вмешательства.

Эпидемиология

Геморрагический шок возникает примерно в 1-2% случаев. До трети людей, поступающих в отделение интенсивной терапии (ОИТ), страдают от нарушений кровообращения.  Из них, кардиогенный шок составляет около 20%, гиповолемический около 20% и септический шок около 60% случаев.

Прогноз

Прогноз зависит от первопричины, характера и степени сопутствующих проблем.
Гиповолемический, анафилактический и нейрогенный шок легче поддаются нейтрализации симптомов и часто имеют положительный исход терапии. Септический шок является более опасным состоянием с уровнем смертности от 30% до 50%. Прогноз кардиогенного шока еще хуже с уровнем смертности от 70% до 90%.

.

Понравилась статья? Поделись с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: